學(xué)術(shù)前沿 | 頸脊髓電刺激（SCS）治療交感介導(dǎo)的口面部疼痛
來自：學(xué)術(shù)前沿 日期：2024-12-11 14:002024年9月，Neuromodulation: Technology at the Neural Interface發(fā)表了題為“Cervical Spinal Cord Stimulation for Treatment of Sympathetically Mediated Orofacial Pain : Case Series and Narrative Review”的文章，本病例系列是首次報(bào)道使用頸SCS治療交感神經(jīng)介導(dǎo)的口面部疼痛。
口面部疼痛常被忽視，其高患病率使其成為亟待解決的重要健康問題。診斷和治療該疾病具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠洳±砩頇C(jī)制復(fù)雜且癥狀易與其他疾病混淆?；颊咄鶎ΤＳ玫纳窠?jīng)性疼痛藥物治療反應(yīng)不佳，因此迫切需要探索更為有效的治療方法。脊髓刺激（SCS）作為一種新興療法，先前的研究已經(jīng)證實(shí)SCS可治療三叉神經(jīng)痛（TN）引起的神經(jīng)性疼痛。
本文報(bào)道的兩個(gè)病例，患者在接受藥物治療和神經(jīng)阻滯后，疼痛依舊無法控制。通過脊髓電刺激（SCS）后，患者疼痛明顯減輕，提示SCS可作為交感神經(jīng)介導(dǎo)的口面部疼痛潛在治療的新方法。
病例一
患者男性，73歲，因左側(cè)面部疼痛、觸覺異常性痛及多汗癥6個(gè)月就診。既往有左側(cè)頰涎腺轉(zhuǎn)移性腺樣囊性癌病史，曾行左側(cè)上頜切除及放療，術(shù)后出現(xiàn)上頜竇感染并多次手術(shù)，伴有放射性牙關(guān)緊閉。疼痛加劇時(shí)影響說話、刷牙，寒冷刺激亦加重。查體見左側(cè)面部手術(shù)疤痕、紅斑、硬結(jié)及觸覺異常痛，下頜活動(dòng)受限，左顳肌和咬肌僵硬?？谇粰z查見左后下頜骨骨外露。實(shí)驗(yàn)室檢查正常，CT和MRI示術(shù)后穩(wěn)定，但左下頜骨顯像增強(qiáng)，提示放射性骨壞死。
基于疼痛特征，考慮了交感神經(jīng)介導(dǎo)的口面部疼痛和三叉神經(jīng)痛的鑒別診斷，并認(rèn)為下頜骨放射性骨壞死和慢性牙關(guān)緊閉可能是疼痛原因?；颊呓邮芸R西平治療和C6星狀神經(jīng)節(jié)阻滯后，面部疼痛暫時(shí)緩解80%。鑒于是難治性疼痛，嘗試臨時(shí)SCS，七天后疼痛緩解90%，測試成功。隨后，患者接受永久性SCS植入術(shù)，采用爆發(fā)式刺激burst（簇頻率500Hz，組頻率40Hz，脈寬1000us）。一個(gè)月后，患者左面部燒灼痛幾乎消失，疼痛強(qiáng)度顯著降低，整體功能改善。同時(shí)，A型肉毒毒素注射改善了下頜開口度。后面患者因左面部蜂窩織炎和下頜骨壞死加重又接受了相關(guān)手術(shù)。六個(gè)月后，患者狀況良好，疼痛強(qiáng)度維持在較低水平。
電極植入位置
病例二
患者男性，64歲，左頜疼痛腫脹兩年，有頰粘膜鱗狀細(xì)胞癌手術(shù)史?，F(xiàn)左頜痛、腫、冷敏感、皮膚變色、牙關(guān)緊閉、多汗及毛發(fā)生長減少。查體示左顳下頜關(guān)節(jié)及下頜區(qū)觸覺異常痛，下頜活動(dòng)受限，顳肌咬肌僵硬，口腔黏膜有微小營養(yǎng)變化。實(shí)驗(yàn)室檢查正常，面部CT和MRI未見復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)病。
基于疼痛分布、相關(guān)的皮膚營養(yǎng)障礙及溫度不對稱性，考慮的診斷包括交感神經(jīng)介導(dǎo)的口面部疼痛和三叉神經(jīng)痛（TN）。患者開始接受卡馬西平治療（每日兩次，每次100毫克），并進(jìn)行了左側(cè)氟鏡引導(dǎo)下C6星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（使用0.25%布比卡因8毫升，10毫克/毫升地塞米松2毫升），之后患者報(bào)告疼痛緩解了80%。然而，這種緩解是暫時(shí)的，兩周后疼痛再次發(fā)作。
鑒于其疼痛的頑固性，同樣采用了脊髓電刺激術(shù)，將臨時(shí)電極植入頸部，使用了burst模式。七天刺激試驗(yàn)結(jié)束后，取出臨時(shí)刺激電極，患者報(bào)告疼痛改善了90%，滿意度高，表明測試成功。此后，為患者植入了永久性頸部脊髓刺激器。刺激采用burst模式，未出現(xiàn)與手術(shù)直接相關(guān)的即時(shí)不良事件。與初次就診時(shí)相比，患者在一個(gè)月后隨訪時(shí)數(shù)字評(píng)定量表(NRS)從7分（滿分10分）降至3分。三個(gè)月隨訪時(shí)，患者報(bào)告其左頜疼痛已完全消失。六個(gè)月隨訪時(shí)，患者報(bào)告疼痛持續(xù)緩解，NRS評(píng)分為2分。
討論
在評(píng)估口面部疼痛的過程中，詳盡地詢問病史并進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查對于確定潛在病因及指導(dǎo)后續(xù)檢查至關(guān)重要。疼痛的部位、發(fā)作時(shí)間、嚴(yán)重程度及其性質(zhì)，連同伴隨的體征和癥狀，均為診斷過程提供了寶貴的信息?？趦?nèi)檢查必不可少，旨在發(fā)現(xiàn)任何明顯的牙科疾病或口腔黏膜病變。同時(shí)，口外檢查也應(yīng)全面展開，涵蓋頭部和頸部區(qū)域，特別是顱神經(jīng)、咀嚼肌、頭肌和頸肌以及顳下頜關(guān)節(jié)的檢查。此外，通過問卷形式（例如抑郁焦慮壓力量表-21項(xiàng)和疼痛災(zāi)難化量表）評(píng)估患者的情緒狀態(tài)，也是評(píng)估過程中的重要一環(huán)。
兩例患者初診為三叉神經(jīng)痛，用卡馬西平治療效果不佳。根據(jù)面部溫度感知差異、皮膚顏色和營養(yǎng)性改變，診斷為交感神經(jīng)介導(dǎo)的口面部疼痛。排除其他病因后，考慮頭部和頸部手術(shù)史可能導(dǎo)致術(shù)后交感神經(jīng)功能障礙。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯陽性反應(yīng)支持此診斷，但地塞米松也可能有緩解作用。因效果短暫，故采用SCS治療，兩例患者疼痛均完全緩解。以下為SCS在治療難治性口面部疼痛方面的文獻(xiàn)證據(jù)。
頸部神經(jīng)SCS治療口面部疼痛的研究綜述
參考文獻(xiàn)：Malik A, D'Souza RS, Karri J, Javed S. Cervical Spinal Cord Stimulation for Treatment of Sympathetically Mediated Orofacial Pain: Case Series and Narrative Review. Neuromodulation. 2024 Oct 16. pii: S1094-7159(24)00713-X. doi: 10.1016/j.neurom.2024.09.008. PubMed PMID: 39412462.
