文獻解讀 | 王濤：保護性感覺的改善：來自10kHz脊髓刺激治療疼痛性糖尿病神經(jīng)病變的臨床證據(jù)
來自：學術(shù)前沿 日期：2024-08-20 14:40全世界有5.37億成年人患有糖尿病，其中約25%的人會經(jīng)歷痛苦的糖尿病神經(jīng)病變（PDN）。雖然患者尋求PDN治療的主要動機是疼痛，但這些患者也經(jīng)常患有感覺功能下降。足部的完整感覺功能，尤其是足底表面的感覺功能，對于預防PDN患者的保護性感覺喪失（LOPS）至關(guān)重要。糖尿病患者易患足部潰瘍，甚至面臨截肢和死亡風險。因此，評估他們的感覺功能等臨床指標非常重要，這有助于預測他們可能遇到的功能下降、生活質(zhì)量降低以及未來健康風險。
美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布了一份報告，詳細介紹了全面的足部檢查和由此產(chǎn)生的足部潰瘍風險類別。根據(jù)這份報告，LOPS和相關(guān)的向更高風險類別的過渡可以使用10g單絲測試進行診斷，這是一種客觀評估，患者報告他們是否能感覺到單絲接觸在他們腳底表面的多個位置。
除了藥物治療外，目前的很多研究表明脊髓電刺激（SCS）可以作為治療PDN的替代方法。目前，10kHz超高頻SCS已獲得FDA批準用于治療PDN。在SENZA-PDN研究中，最近一項涉及216名PDN受試者的隨機對照試驗中，90%接受10kHz SCS的患者在治療24個月后疼痛緩解至少50%，65%的參與者下肢整體感覺功能改善。作者通過對單絲測試結(jié)果和足部潰瘍風險的相關(guān)分類的具體評估，對SENZA-PDN研究中觀察到的感覺功能改善進行了更詳細的分析。
研究方法
感覺評估
使用10g單絲測試評估感覺功能。參與者坐著或仰臥，雙腳暴露在外，并被要求閉上眼睛，每只腳的10個測試部位（圖1），使用單絲觸碰1-2秒，并要求參與者將感覺描述為正常、超敏、減弱或不存在。正常、超敏和減弱的反應(yīng)被歸類為感應(yīng)反應(yīng)，而不存在反應(yīng)被歸類為無感反應(yīng)。
圖1.用于單絲評估的10個測試點的插圖。
試驗部位為（1）遠端拇趾，（2）第三遠端指骨，（3）第五遠端指骨，（4）第一跖骨頭，（5）第三跖骨頭，（6）第五跖骨頭，（7）內(nèi)側(cè)后足，（8）外側(cè)后足，（9）跟骨跖面，（10）第一和第二腳趾相交的背表面一個部位。
結(jié)果
1
平均響應(yīng)率
為了評估感覺結(jié)果的廣泛趨勢，研究分為兩個階段：
①研究開始后的6個月（隨機階段）：觀察不同治療組（常規(guī)醫(yī)療管理CMM組和10kHz組）在短期內(nèi)的效果（圖2a）；
②植入SCS系統(tǒng)后的24個月（永久植入階段）：觀察永久性10kHz SCS系統(tǒng)對受試者長期的影響，包括那些從一開始就接受此治療的人和從其他治療轉(zhuǎn)為10kHz SCS治療的人的每個時間點對感覺和無感覺響應(yīng)比例進行統(tǒng)計（圖2b）。
隨機階段：與CMM組相比，接受10kHz SCS的受試者在每個隨訪時間點報告的感覺響應(yīng)率更高。相反，CMM組在任何隨訪時間點的感覺響應(yīng)率與基線相比沒有顯著差異（圖2a）。
永久植入階段：對所有接受10kHz SCS植入的患者分別在3個月、6個月、12個月和24個月對感覺響應(yīng)率和無感覺響應(yīng)率進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示，與植入前相比，患者在每個隨訪點感覺響應(yīng)的比例更高（圖2b）。
圖2
2
單絲評估的風險分類
隨機階段：當使用ADA（圖3a）或阿姆斯特朗(Armstrong)（圖3c）方法時，兩個治療組在基線階段“足部潰瘍風險低”的幾率方面沒有統(tǒng)計學差異。然而，在3個月和6個月后，10kHz SCS組與CMM組相比，被歸類為足部潰瘍低風險的幾率顯著更高。
永久植入階段：當評估所有接受10kHz SCS的受試者時，使用任一風險分類方法，與植入前相比，參與者在所有隨訪時間點足部潰瘍風險低的幾率顯著增加（圖3b，圖3d）。經(jīng)過24個月的隨訪，足部潰瘍低風險的比例顯著提高，分別達到了原來的2.0倍和1.7倍。
圖3.基于單絲評估分析的足部潰瘍風險。
使用ADA（a和b）和阿姆斯特朗（c和d）方法，10kHz SCS可顯著改善足部潰瘍風險。
結(jié)論
保護性感覺的喪失是糖尿病神經(jīng)病變進展和整體肢體健康的一個關(guān)鍵閾值。目前已有相應(yīng)的臨床評估，例如10g單絲測試，以評估和監(jiān)測LOPS。以上研究結(jié)果表明，10kHz SCS可以改善許多PDN患者的保護性感覺，在某些情況下甚至可能逆轉(zhuǎn)LOPS，并且這種優(yōu)勢可以持續(xù)24個月。
憑借這種獨特的、改善疾病的感覺功能，10kHz SCS提供了減少PDN潰瘍、截肢和其他嚴重后遺癥的潛力。
參考文獻：
Argoff CE, Armstrong DG, Kagan ZB, et al. Improvement in Protective Sensation: Clinical Evidence From a Randomized Controlled Trial for Treatment of Painful Diabetic Neuropathy With 10kHz Spinal Cord Stimulation. Journal of Diabetes Science and Technology. 2024;0(0). doi:10.1177/19322968231222271
專家介紹
王濤
中國人民解放軍總醫(yī)院第九醫(yī)學中心
神經(jīng)外科主任
第二軍醫(yī)大學神經(jīng)外科博士，美國加州大學戴維斯分校神經(jīng)科學中心聯(lián)合培養(yǎng)博士，訪問學者?，F(xiàn)任中國抗癲癇協(xié)會青年委員，北京抗癲癇協(xié)會委員，享受軍隊優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才崗位津貼。長期從事神經(jīng)外科工作，尤其擅長立體定向與功能神經(jīng)外科、神經(jīng)創(chuàng)傷與重癥的綜合管理。在顱腦創(chuàng)傷、數(shù)字神經(jīng)外科等領(lǐng)域積累了一定經(jīng)驗并開展了相關(guān)臨床及研究工作。承擔課題或研究項目5項，經(jīng)費累計達170余萬元。以第一作者或通訊作者發(fā)表SCI及核心期刊文章近20篇，授權(quán)專利及軟件著作權(quán)8項。
